香港英國保誠保險核保問卷-一般健康類

                                    香港英國保誠保險核保問卷-一般健康類

                                    以下所提供之資料是有關___________________________ (疾病或病征)。

                                    1、首次出現病征的日期

                                    2、請詳述病征

                                    3、病發次數 每天/每星期/其他

                                    每次病發持續多久

                                    最后一次病發日期

                                    4、閣下有否求診?

                                    如”有”,請詳述醫生或醫院的名稱、地址、求診之頻率及最后求診日期

                                    5、診斷結果

                                    6、閣下有否接受檢查?

                                    如”有”,請詳述檢查日期、種類及結果 (請提供報告以供參考)

                                    有關檢查報告是否連同本問卷一并遞交?

                                    7、閣下有否接受治療?如”有”, 請詳述治療種類, 包括藥名及份量 (如適用)

                                    8、閣下現在是否仍然接受治療?最后一次治療在何時?

                                    9、痊愈程度完全康復其他(請注明)

                                    10、閣下有否計劃或被建議接受檢查或治療?

                                    如”有”,請詳述日期、檢查或治療種類

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