香港保險:你不知道的「不可爭議條款」

                                    每次提到「不可爭議條款」(又叫「不可抗辯條款」),很多人腦海里浮現的是:不管被保人是否隱瞞了病情,保單生效兩年后,保險公司不得以任何理由拒絕賠償。這個觀點是錯誤,甚至是極其危險的,很容易造成后期理賠糾紛。即使是很多從業人員,也會犯這方面的錯誤。這主要是因為部分保險公司在培訓過程中避重就輕,甚至不細講此條款,保險顧問也無從得知。所以,將這個亂象歸因從業人員是有些片面的。下面,我給大家詳細講一講「不可爭議條款」是怎么一回事。

                                    一、「不可爭議條款」的由來

                                    早在19世紀,保險業剛剛興起的時候,保險公司往往依靠強勢地位以沒有如實相告的借口刁難投保人的理賠申請,導致人們對于保險信任度越來越低,保險業岌岌可危。為了改變這種情況,監管機構引入了「不可爭議條款」保護投保人的權利。慢慢的「不可爭議條款」成為各國保險法里不可或缺的一部分??梢钥闯?,它成立的初衷是為了維護公平、保護投保人的合法權益,而不是淪為投保人騙保、欺詐、不誠信的保護傘。

                                    二、「不可爭議條款」相關規定

                                    內地和香港對于「不可爭議條款」均有明確的規定。

                                    1、內地法律對于「不可爭議條款」規定

                                    內地保險法中第16條,對不可爭議條款有詳細的規定:

                                    “第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

                                    投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。

                                    前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

                                    投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。

                                    投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。

                                    保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?!?/p>

                                    「保險法」第十六條對投保人要履行如實告知義務做了明確的規定,并且肯定了保險公司有權利對故意隱瞞重要信息的客戶解除合同。然而這個條款被很多人肢解后,忽略了上下文,將「自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任」視為「不可爭議條款」的全部內容,這是錯誤的。

                                    2、香港保險索償投訴局關于「不可爭議條款」的解讀

                                    香港保險索償投訴局肩負著受理投保人投訴索償的重擔,可以說是香港保險投保人的守護神。他們對「不可爭議條款」也作出了詳實的解讀:

                                    “「不可爭議條款」是人壽保單中常見的條款,通常指定只要保單生效一段時期(通常為期兩年),即使保險公司其后發現保單持有人及/或被保人沒有披露所知范圍內任何對簽發保單的重要事實,如果并無欺詐成分,則保險公司不可以就保單提出爭議或抗辯。

                                    「不可爭議條款」并不適用于任何附加契約,因此所有附加契約均不受這兩年「并非欺詐」期的限制,如果沒有披露的資料對簽發保險合約至關重要,則無論保險合約繕發多久,保險公司都可以提出爭議?!?/p>

                                    這里同樣注明了:不能有欺詐成分。

                                    三、用案例說話

                                    看完了法律規定,我們通過幾個官方的真實案例來感受一下:

                                    案例一

                                    情況說明:一位婦人在投保醫療保險的三個月后患上卵巢腫瘤,主診醫生的病理報告指出「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤」。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況,投保人在投保申請前應得悉有關情況。

                                    審判結果:投訴委員會則認為并無證據顯示,投保人在以前已察覺到有關病癥,并從醫生報告中得悉,該名婦人只有50%機會知曉有出血的情況。投訴委員會于是裁定該名婦人得直(得直在香港法律中是“勝訴”的意思),并可獲得賠償。

                                    案例二

                                    情況說明:投保人購買了人壽保險合約,并在保險公司指定的診所進行身體檢驗,保險公司在投保人同意繳付額外保費后接納其保單申請。其后,該名男子因主動脈瘤破裂及肺炎去世。保險公司撤銷該份保單,原因是超聲心動描記圖顯示,投保人在投保申請兩年前已患上心動快速(未申報),異位心臟搏動及局部缺血等疾病。

                                    審判結果:投訴委員會認為即使保險公司已為投保人提供身體檢驗,投保人仍然有責任披露其過往的醫療紀錄,故此同意保險公司拒絕賠償的決定。

                                    總結來看,「不可爭議條款」是指在最大誠信原則的前提下,保單生效兩年后,保險公司不得以投保人投保時沒有履行如實告知義務為由,拒絕賠償。通俗的講:咱們在買保險的時候,不能故意隱瞞重大問題(不僅包括健康),應當把足以影響保險公司做決策的重要信息都告訴對方,只有在這個情況下,「不可爭議條款」才會有效。

                                    那么什么是足以影響保險公司做決策的重要信息呢?

                                    以健康問題為例:1.這個健康問題投保人自己是知道的。沒查出來及沒確診的不算,或者被保人有可能不知曉的不算。2.這個健康因素很重要,足以讓保險公司作出例如加費、除外、拒保等等的決定。平時的感冒,發燒,闌尾手術,這種短暫的、一次性的病情,相對較輕,就不會影響保險公司決策;肝炎、三高、肌瘤、尿血、甚至癌癥、心臟病等此類健康問題,長期來看對人的死亡率和大病概率都有很大關聯,保險公司知道后會慎重考慮,所以這種情況就需要如實申報。

                                    1. 文章鏈接:http://www.joseluisvenegas.com/buyhkbx/195.html
                                    2. 文章標題:香港保險:你不知道的「不可爭議條款」
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