香港保險索償局投訴案例——不保事項引起的爭議的個案分析

                                    身邊越來越多朋友在香港購買了各類保險,隨之而來的理賠問題也逐漸浮現。令人欣慰的是,香港保險索償投訴局有一套完善健全的投訴機制,以“合理”作為個案判斷的標準,并為投訴人提供免費咨詢服務。今天我們就來談談香港保險索償投訴局就不保事項引起的爭議的進行的個案分析。

                                    所有保單均載有“不保事項”,羅列所有不受保單保障的損失、危險、事故、情況、事態或環境,目的是以設定的保費,限制保單只會保障應予承保的風險,索償糾紛往往因為被保人忽略或沒有詳閱這些不保事項而起。

                                    “投保前已存在的疾病”

                                    大多數醫療和住院保單均載有”投保前已存在的疾病”不保事項,豁免保障在保單生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病征的傷患或疾病。

                                    處理這類個案時,投訴委員會非常重視是否有足夠證據顯示在保單生效日之前,投保人的傷患或疾病已經出現,或者已經呈現病狀或病征。

                                    香港保險索償局投訴案例——不保事項引起的爭議的個案分析

                                    旅游保單均載有”投保前已存在的疾病”不保事項,豁免保障被保人于投保前已存在之病癥或傷患。但是由于旅游保單和醫療保單的性質不盡相同,因此投訴委員會采納不同的標準審理有關索償個案。投訴委員會認為旅游保險的精神,是保障被保人在旅程期間發生未能預期或突發的病癥,如果沒有證據證明被保人某些疾病、病征或癥狀是旅游保單生效前已經存在的,則投訴委員會會裁定支持被保人。

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                                    “酒后駕駛”

                                    很多個人意外保險都有豁免條款,豁免保障因酒精、毒品或藥物中毒導致的傷患,旨在保障保險公司免除因非法活動而起的索償。

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                                    “美容或整形手術”

                                    差不多所有醫療或住院保險計劃都載有豁免條款,豁免保障「美容或整形手術」,因為這些類型手術通常與被保人的傷患或病癥無關,一般會被視為非緊急及醫學上不必要的治療。

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                                    “觸犯或企圖觸犯法律”

                                    投訴委員會接獲數宗涉及交通意外的索償個案,涉案駕駛人士的人壽保險附加個人意外保險,保險公司引用「觸犯或企圖觸犯法律的行為」豁免條款拒絕賠償,理據是警方其后證實被保人觸犯交通規例。

                                    即使最小心謹慎的駕駛人士也難免會發生交通意外,其后可能被判犯錯或沒有犯錯;投保人投購意外保險的原因之一,就是有理由可望獲得保障。由于交通違例的嚴重程度因個案而異,所以投訴委員會并不同意有關豁免條款的用意是不論輕重,一律豁免為任何觸犯或企圖觸犯法律的行為提供保障;否則就保險合約的整體而言,會引致既不公道、也不合乎情理的結果。

                                     

                                    投訴委員會認為涉案豁免條款旨在保障保險公司毋須賠償因非法活動引致的索償,故此如果被保人并非蓄意違法,或者觸犯的法例與索償沒有重大關系,保險公司便不應該動輒以此為藉口拒絕賠償。

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                                    “電單車個案”

                                    不少個人意外保單均載有豁免條款,豁免保障被保人參與危險活動造成的傷亡損失,因為有關活動的風險奇高。有些保單將騎電單車界定為危險活動,以下是案例:

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                                    “折舊”

                                    大部分汽車保險合約都是按照「賠償原則」計算賠償金額,即某人如果在事故中蒙受損失,可以引用保險合約索償,但是賠償金額最多不會高于實際損失的價值;換言之,被保人不得因損失獲利。如果以新易舊,則保險公司會扣減折舊額,以便反映受惠情況和貫徹賠償原則。就下列個案來說,投訴委員會認為被保人應該負責折舊額,故此贊同保險公司的決定。

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                                    “無人看管的行李”

                                    大部分旅游保險都附有豁免條款,以致保險公司毋須賠償在公共交通工具或公眾地方因為「無人看管」;而遺失的行李或個人物品。按照合約條款規定,有關損失被視為被保人沒有小心看管投保財物。

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